Formulário Sinistros

Formulário Sinistros

Informações do segurado

Nome Completo*
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Telefone*
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E-mail*
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Informações do veículo segurado

Linha/Modelo*
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Placa*
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Informações sobre o acidente

Data*
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Hora*
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Local do acidente*
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(rua, av., estrada, etc.)

Cidade*
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UF*
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Nome do motorista na hora do acidente*
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Nº CNH*
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Descrição do acidente*
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Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente*

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Outros (especificar)
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Informações sobre o registro policial

Houve registro?*
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Se a resposta for sim, especifique abaixo:

Órgão que registrou a ocorrência
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Nº do B.O.
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Cidade
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UF
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Data
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Responsabilidade pelo acidente

Segurado ou motorista na ocasião do acidente:

O(A) Sr(a). se julga culpado(a) pelo evento?*
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Importante

1- A Seguradora não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem a prévia avaliação e autorização do seu perito regulador.
2 - O aceite deste formulário, não implica o reconhecimento de responsabilidade da Seguradora em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao Segurado.
3 - Anexar cópia simples da CNH e do Boletim de Ocorrência.

Cópia CNH*
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Boletim de Ocorrência*
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