Formulário Sinistros

Informações do segurado

Nome Completo*

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Telefone*

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E-mail*

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Informações do veículo segurado

Linha/Modelo*

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Placa*

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Informações sobre o acidente

Data*

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Hora*

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Local do acidente*

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(rua, av., estrada, etc.)

Cidade*

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UF*

ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETOInvalid Input

Nome do motorista na hora do acidente*

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Nº CNH*

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Descrição do acidente*

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Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente*

Lateral dianteira direita

Porta dianteira direita

Lateral dianteira esquerda

Porta dianteira esquerda

Parte traseira

Parte frontal

Lateral traseira direita

Porta traseira direita

Lateral traseira esquerda

Porta traseira esquerda

Parte inferior

Teto

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Outros (especificar)

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Informações sobre o registro policial

Houve registro?*

SimNãoInvalid Input

Se a resposta for sim, especifique abaixo:

Órgão que registrou a ocorrência

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Nº do B.O.

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Cidade

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UF

ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETOInvalid Input

Data

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Responsabilidade pelo acidente

Segurado ou motorista na ocasião do acidente:

O(A) Sr(a). se julga culpado(a) pelo evento?*

SimNãoInvalid Input

Importante

1- A Seguradora não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem a prévia avaliação e autorização do seu perito regulador.
2 - O aceite deste formulário, não implica o reconhecimento de responsabilidade da Seguradora em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao Segurado.
3 - Anexar cópia simples da CNH e do Boletim de Ocorrência.

Cópia CNH*

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Boletim de Ocorrência*

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