Formulário Sinistros

Formulário Sinistros


Informações do segurado

Nome Completo *

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Telefone *

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E-mail *

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Informações do veículo segurado

Linha/Modelo *

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Placa *

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Informações sobre o acidente

Data *

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Hora *

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Local do acidente *

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Cidade *

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UF *

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Nome do motorista na hora do acidente *

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Nº CNH *

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Descrição do acidente *

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Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente *













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Outros (especificar)

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Informações sobre o registro policial

Houve registro? *

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Se a resposta for sim, especifique abaixo:

Órgão que registrou a ocorrência

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Nº do B.O.

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Cidade

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UF

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Data

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Responsabilidade pelo acidente

Segurado ou motorista na ocasião do acidente:

O(A) Sr(a). se julga culpado(a) pelo evento? *

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Importante

1- A Seguradora não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem a prévia avaliação e autorização do seu perito regulador.
2 - O aceite deste formulário, não implica o reconhecimento de responsabilidade da Seguradora em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao Segurado.
3 - Anexar cópia simples da CNH e do Boletim de Ocorrência.


Cópia CNH *

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Boletim de Ocorrência *

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